'건강보험 본인부담상한제 사전급여'를 아시나요?

중산층 이상의 혈우병 환자가족이 꼭 알아야 할 제도가 있으니, 바로 '건강보험 본인부담상한제 사전급여' 제도이다.

소득이나 재산이 기준을 초과해 희귀질환의료비지원사업에서 제외된 혈우가족의 경우 혈우병 관련 치료비 보험급여항목 중 10%의 본인부담금이 발생하게 되는데, 건강보험공단은 과도한 지출을 막기 위해 '본인부담금상한제'라는 것을 시행하고 있다. 

소득수준에 따라 81만원(1분위)부터 582만원(10분위)의 상한액을 정하고 있는데, 건강보험료 납부액에 따라 나뉘어지는 소득수준이어서 이듬해에 그 '분위'가 정해진다. 따라서 일단 한 해 동안 발생되는 본인부담금을 모두 납부하면 이듬해 7월경 '해당 분위'에 따라 공단에서 차액을 환급하는 방식이 되는데 이로 인해 고가의 혈우병치료제를 사용하는 혈우인들에게는 큰 부담이 아닐 수 없다.

금전적 부담은 소극적 치료로 이어지기도 해, 국고지원을 못 받는 것도 억울한데 건강과 삶의 질이 현저히 낮아지는 현상으로 이어지는 것이다.

이러한 맹점을 보완하기 위해 일부 병의원에서 시행하고 있는 것이 바로 '건강보험 본인부담상한제 사전급여' 제도이다.

한 의료기관에서 결제하는 연간 누적 본인부담금이 582만원을 초과하는 경우, 의료기관이 환자에게 청구하는 대신 공단에 직접 청구함으로서 환자의 납부 부담을 줄여주는 것이다. 분위별 기준 중 일단 최상위 기준을 적용해 환자에게 결제받고, 어차피 다음해에 공단에서 환급해 줄 금액은 시기를 당겨 공단으로부터 받는 의미이다. 최상위 분위에 해당하는 582만원을 누적해서 냈으니 환자로서는 다음해 7월경 분위에 따라 돌려받는 금액이 정해진다.

사용하는 응고인자 종류와 처방량에 따라 다르지만 성인 혈우병A 환자가 4주에 12회분 약품을 탈 때 100~130만원의 본인부담금이 발생하는 것에 비추어 보면, 3~4월까지만 비용이 발생되고 이후에는 무상으로 약을 쓸 수 있게 되는 것.

사전급여가 적용되지 않을 경우 연간 한도 없이 본인부담금이 발생되던 것과 비교했을 때 환자가 적정선의 본인부담금으로 안정적 치료를 받을 수 있도록 돕는 제도라 할 수 있다. 다만 불가피하게 타 의료기관에서 이용하는 본인부담금액은 합산되지 않아 일단 결제한 후 다음해 7월 경 합산 환급된다.

이러한 사전급여 제도를 새럽게 시행하고 있는 의원이 있는데, 바로 서울 송파구에 위치한 김효철김소연내과이다. 올 1월부터 적용에 들어갔다.

▲ 서울 송파구 풍납동의 김효철김소연내과 의료진들

김효철김소연내과 측은 "그간 의원에서 이용중인 전산프로그램업체 측에서 혈우병 외엔 그러한 케이스가 없어 제도 적용을 거부해 오다 오랜 기간 대화를 통해 드디어 적용 시행할 수 있게 됐다"고 전하면서 "국고탈락자 분들께 불가피하게 타 병원 이용을 안내드리면서 마음이 아팠는데, 제도가 시행되면서 환자들이 적극적인 치료를 할 수 있게 되어 건강 증진에 큰 도움이 될 수 있을 것으로 본다"고 소식을 알렸다.

한편, 서울에선 혈우재단의원과 신촌세브란스병원에서 '건강보험 본인부담상한제 사전급여'를 시행해오고 있다.

[헤모라이프 김태일 기자]